Un seguro pagará 120.000 € a un cliente tras discutir la terminología de la discapacidad sufrida

Fuente: lavanguardia.com
Fecha: 19/02/2012

La sección sexta de la Audiencia Provincial de Valencia ha condenado a un seguro --ACE European Group Limited-- a pagar 120.202,42 euros a un cliente, al que se le otorgó la invalidez como consecuencia de un accidente laboral, tras discutir previamente la terminología de la discapacidad sufrida. La condenada alegaba que en las cláusulas del contrato se incluía la invalidez "absoluta" o "parcial", pero no la "total", que es la se le había asignado al demandante. Por este motivo se negó en primera instancia a pagar la cantidad reclamada.

El demandante --representado por el abogado procesalista Ignacio Grau, del bufete Rocabert&Grau Abogados-- suscribió el 17 de noviembre de 2006 una póliza o contrato de seguro de invalidez con la compañía. Al mes siguiente, en diciembre, sufrió un accidente que le produjo una rotura de tendón que derivó en incapacidad permanente para su profesión de planchador.

El INSS calificó la incapacidad del hombre como permanente "total" para el ejercicio de la profesión habitual, mientras que en el contrato de seguro constaba que los riesgos cubiertos eran dos: la incapacidad permanente absoluta --que definía como situación por la que el asegurado quede incapacitado por completo para realizar su profesión habitual-- y la incapacidad permanente parcial --la situación por la que el asegurado quede incapacitado por completo para realizar cualquier profesión u oficio--.

Ante esta diferencia de términos, la aseguradora se negó a pagar la cantidad reclamada por la invalidez, lo que obligó al hombre a presentar una demanda, que acabó dándole la razón y determinó que el seguro debía pagarle los 120.202,42 euros más los intereses de la suma desde el día 15 de julio de 2008 hasta el 15 de julio de 2010. También le condena al pago de las costas. Así, a partir de este global, el hombre cobró otros 49.092,54 euros en intereses especiales de la ley de contrato de seguros y otros 15.673,99 euros en concepto de costas de primera instancia.

El tribunal, para llegar a esta conclusión, analiza el objeto de cobertura del contrato: la invalidez permanente absoluta y la parcial. Indica que no hay que acudir a la definición de invalidez dada en el contrato porque ésta no se establecía en las condiciones generales ni en las particulares, que fueron las aceptadas expresamente y por escrito por el asegurado. Esta calificación estaba, sin embargo, en las condiciones especiales, que no fueron suscritas por el cliente, por lo que entiende que no pueden afectarle.

Al respecto, la Audiencia explica que las condiciones especiales son las que delimitan el riesgo, y limitaban el derecho del asegurado que le había sido concedido en las condiciones particulares, que son las que se habían negociado entre las partes. En ellas se refería a la invalidez permanente, tanto absoluta como parcial, sin distinguir si la invalidez absoluta lo era para todo trabajo o para el habitual, ya que existía, además, una contradicción entre varios contenidos sobre la cobertura.

GENERABA "OSCURIDAD"

Por tanto, entiende que en este caso existía una "verdadera cláusula limitativa", que no fue aceptada expresamente por el asegurado y que, además, generaba "oscuridad" por su "absoluta falta de claridad" y por la "contradicción" entre la dicción de los diversos documentos que formaban parte del contrato y que, en modo alguno, "pueden perjudicar al asegurado".

Así, no se trata de una cuestión nueva, si no de interpretación del propio contrato y de cuya lectura se deduce --agrega el tribunal-- que el demandante sufrió una lesión, que le produjo incapacidad permanente para su trabajo habitual y que tenía concertado un seguro que cubría la misma.

Por ello, el tribunal considera que debe estimarse la demanda íntegramente, pues el mero hecho de que exista discrepancia en torno a la procedencia o no de la cobertura "no es suficiente", pues "la discrepancia ha de ser razonable y entendemos que en este caso no lo es, pues siquiera pagó en el momento de la reclamación la indemnización por invalidez permanente parcial".

ANTECEDENTES

Antes de llegar a interponer la demanda, el hombre, tras otorgársele la invalidez, remitió una carta al seguro para comunicárselo y para exigir las cantidades garantizadas en la póliza. A este primer escrito, la compañía contestó que el siniestro no se derivaba de un accidente, si no de enfermedad común, por lo que rechazó la cobertura.

Pasados unos meses, el hombre le remitió un nuevo escrito con la resolución del INSS, que acordaba enmendar el error y que señalaba como accidente no laboral el suceso. Así, exigió nuevamente el cumplimiento de las garantías, pues se reconocía el accidente. Al mes siguiente, ante el silencio de la aseguradora, remitió otra misiva.

A los días, la compañía contestó insistiendo en que se trataba de enfermedad común y no de accidente. Ante esta postura, el hombre acudió a un letrado, quien le remitió un nuevo escrito al seguro para que revisara su decisión. A esto contesta --ya no mantiene lo de la enfermedad común-- que se trata de una enfermedad previa al seguro y que, por tanto, no atendían la reclamación. Esta afirmación les fue rebatida por el letrado, y al no obtener respuesta ya decidió interponer una demanda y reclamar 120.202,42 euros para su cliente, que finalmente ha conseguido.